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医疗纠纷起诉书范文
2018-12-12 10:12   审核人:

   原告 (受害人(女儿/儿子))_____,性别_______________________ ________ 日出生,________族,通讯地址:________________________,联系电话:________ ,邮政编码:________

  原告 (受害人的配偶),性别_______________________ ________ 日出生,________族,通讯地址:________________________,联系电话:________ ,邮政编码:________

  被告_____________________, 地址_____________________: 电话:_____________________ 邮 编:_____________________

  法定代表人________,职位_____________________

  请求事项

  1. 确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为,判令被告赔偿原告损失_________元;其中:死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计:_________元。

  2. 由被告承担本案的全部诉讼费用。

  事实和理由

  _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  原告认为,__________________________________________________________________________________________根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定,被告应当对此承担损害赔偿责任。

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________ 元、被抚养人抚养费_________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定,原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。

  此

  __________________ _________ 区人民法院

  附:本诉状副本2

  证据材料

  起诉人:_________

  __________________ _________

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